Посмертный эпикриз ибс

Содержание
  1. Посмертный эпикриз при ишемии головного мозга
  2. Краткое описание
  3. Классификация
  4. Диагностика
  5. Оформление посмертного эпикриза
  6. Диагноз в посмертном эпикризе: образец написания в амбулаторной карте
  7. Можно ли выдать родственникам копию посмертного эпикриза
  8. Посмертный эпикриз в медицинской карте амбулаторного пациента
  9. Посмертный эпикриз: как получить, образец написания
  10. Посмертный эпикриз ибс
  11. Амбулатория
  12. Оформление эпикриза
  13. Посмертный эпикриз ибс образец
  14. Основное
  15. Пример
  16. Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения)
  17. История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.
  18. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример. Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте
  19. История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
  20. Посмертный эпикриз образец написания || Выписной эпикриз из истории болезни образец по онкологии
  21. Выписной эпикриз, переводной эпикриз, этапный эпикриз, посмертный эпикриз
  22. Эпикриз этапный «Д» больного с ИБС
  23. Посмертный эпикриз образец написания
  24. zakon-nedvizhimost.ru
  25. Посмертный эпикриз
  26. Виды эпикриза
  27. Этапный эпикриз
  28. Выписной эпикриз
  29. Переводной эпикриз
  30. 13. выписной эпикриз
  31. История болезни: Ишемическая болезнь сердца
  32. История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.
  33. Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии
  34. Инфаркт миокарда — история болезни
  35. Посмертный эпикриз: примерная форма и образец
  36. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (стабильная) III степени. Гипертоническая болезнь: III стадии, 3 степени
  37. Эпикриз

Посмертный эпикриз при ишемии головного мозга

Посмертный эпикриз ибс

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Краткое описание

Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) — медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения 2

В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» 4

Название протокола: Хроническая ишемия мозга

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: I 67. Другие цереброваскулярные болезни I 67.2 Церебральный атеросклероз I 67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера) I 67.5 Болезнь Мойа-мойа I 67.8 Ишемия мозга (хроническая)

I 67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе: АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АВА – артериовенозная аневризма АВМ – артериовенозная мальформация АЛаТ – аланинаминотрансфераза АСаТ – аспартатаминотрансфераза БА – бронхиальная астма ВОП – врач общей практики ГБО – гипербарическая оксигенация ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДС – дуплексное сканирование ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца КТ – компьютерная томография ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПВП – липопротеиды высокой плотности МДП – маниакально-депрессивный психоз МНО – международное нормализированное отношение МРТ – магнитная резонансная томография МРА – магнитная резонансная ангиография НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения ПСТ – противосудорожная терапия ПТИ – протромбиновый индекс ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПМСП первичная медико-санитарная помощь

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

САК субарахноидальное кровоизлияние

СКВ – системная красная волчанка ССС – сердечно-сосудистая система УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХИМ – хроническая ишемия мозга ЦДК – цветное дуплексное картирование ЧМН – черепно-мозговые нервы ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ЭМГ – электромиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые с хронической ишемией мозга.

Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPPНаилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация.
Классификация ХИМ (Гусев Е.И., Скворцова В.И. (2012 г.):
Поосновному клиническому синдрому: · с диффузной цереброваскулярной недостаточностью; · с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем; · с вегето-сосудистыми пароксизмами;

· с преимущественными психическими расстройствами.

По стадиям: · начальные проявления; · субкомпенсация;

· декомпенсация.

По патогенезу (В. И.

Скворцова, 2000): · снижение мозгового кровотока; · нарастание глутаматной эксайтотоксичности; · накопление кальция и лактат ацидоз; · активацию внутриклеточных ферментов; · активацию местного и системного протеолиза; · возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса; · экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов;

· отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ).

Диагностика

Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза); · коагулограмма (МНО, ПТИ, определение свертываемости крови, гематокрит);

· УЗДГ экстра/ интракраниальных сосудов головы и шеи.

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне: · Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции); · ФЭГДС; · видеомониторинг ЭЭГ (при пароксизмальном расстройстве сознания); · МРТ головного мозга с оценкой перфузии;

· ЦДК сосудов головы и шеи.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза); · коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;

· определение гликолизированной глюкозы.

Источник: https://tepcontrol.ru/posmertnyy-epikriz-pri-ishemii-golovnogo-mozga/

» Статьи » Посмертный эпикриз что это такое

Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медучреждении

Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медучреждении.

Представим образец написания посмертного эпикриза, разъясним возможности получения родственниками умершего копии эпикриза на руки.

↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Оформление посмертного эпикриза

Посмертный эпикриз, образец написания в амбулаторной карте, который будет рассмотрен далее, представляет собой документ, который оформляется в ЛПУ в случае смерти пациента.

Форма утверждена приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года, она используется медучреждениями всех организационно-правовых форм.

Формулируя эпикриз в амбулаторной карте, врач больного должен отразить в нем следующие сведения:

  1. Фамилия, имя и отчество пациента.
  2. Его полный возраст на момент смерти.
  3. Время и дату поступления пациента в медучреждение.
  4. Время наступления смерти.
  5. Диагноз от медучреждения, из которого поступил пациент.
  6. Диагнозы пациента – предварительный и заключительный.

Посмертный эпикриз, в шаблоне для амбулаторной карты, включает в себя также данные осмотра пациента, его анамнеза, результаты проведенных исследований, начиная с развития болезни и до момента смерти.

Также в эпикризе описывается лечение, назначенное пациенту, виды проведенных обследований.

В заключении лечащий врач включает в посмертный эпикриз в амбулаторной карте предположительную причину смерти больного.

Если речь идет о сложном случае, когда определить причину смерти пациента однозначно нельзя – в эпикриз включаются гипотезы, которые учитывались лечащим врачом во время наблюдения больного.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Диагноз в посмертном эпикризе: образец написания в амбулаторной карте

Посмертный эпикриз включает в себя заключительный диагноз, который привел к смерти пациента.

Он включает в себя несколько формулировок:

  • основной диагноз – это соответствующая МКБ-10 нозологическая форма, которая записывается в общепринятых терминах. Это основная причина смерти, которая самостоятельно или через осложнения болезни привела к наступлению смерти пациента;
  • перечисление осложнений основной болезни, которые могли быть смертельными (непосредственная причина смерти);
  • в выписной эпикриз также вносятся конкурирующие болезни. Это те болезни пациента, которые были выявлены у него наряду с основнымзаболеванием и также могли привести к летальному исходу. Например, основным заболеванием пациента являлся рак последней стадии, а конкурирующим – инфаркт миокарда;
  • сочетанные болезни. Формулировка, которая также вносится в посмертный эпикриз в амбулаторной карте (пример), когда у пациента были болезни, которые сами по себе не могли привести его к смерти, но взаимно отягощали друг друга, ухудшая состояние больного. Эти болезни также вносятся в основной диагноз. Например, ишемическая болезнь сердца и хирургическая патология;
  • фоновые заболевания. Также должны быть в эпикризе, поскольку они не связаны с основной болезнью, но участвуют в его развитии или обуславливающие его, или приводящие к смертельным осложнениям. В посмертном эпикризе занимают 2 или 3 место после основного заболевания. Например, развитие алкоголизма и сахарного диабета могли стать фоном для развития у пациента туберкулеза;
  • сопутствующие болезни. Это болезни, которые никак не связаны с основным заболеванием и не могли привести к смерти пациента. Однако, факт влияния на смерть необходимо доказать в ходе посмертных исследований.

Можно ли выдать родственникам копию посмертного эпикриза

Часто после смерти пациента в медучреждение обращаются его близкие родственники с целью получения медицинских документов, в которых описаны причины его смерти и другие данные о состоянии его здоровья.

Как указано в ч. 5 ст. 67 ФЗ «Об охране здоровья», близким родственникам в случае смерти пациента выдается заключение о причинах смерти и установленном диагнозе. Если таких родственников у умершего нет, то документ получает иной его законный представитель.

Однако, действующий закон не предусматривают выдачу родственникам на руки иной медицинской документации, в том числе если это посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец которого мы рассматриваем.

ФЗ «Об охране здоровья» охраняет врачебную тайну, то есть совокупность сведений о пациенте, которые без его разрешения не могут быть разглашены другим лицам.

Узнайте, как защитить врачебную тайну

Ознакомиться с документами в случае споров с медучреждением родственники могут в судебном порядке.

Так, в п. 3 ч. 4 ст. 13 ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что без согласия пациента запрашивать сведения, включённые во врачебную тайну, могут судебные органы в рамках возбужденного разбирательства.

И уголовное и гражданское процессуальное законодательство позволяет судам истребовать необходимые для процесса доказательства в медучреждении.

Если документы необходимо предоставить родственникам умершего пациента самостоятельно, например, образец написания в амбулаторной карте посмертного эпикриза, то суд может оказать им в этом содействие.

Для этого суд запрашивает их непосредственно или выдает родственникам письменный запрос с подписью судьи.

Таким образом, режим сохранения врачебной тайны требует, чтобы медицинские документы умершего пациента, в том числе медицинская карта амбулаторного пациента и посмертный эпикриз в амбулаторной карте запрашивались только судом или по запросу суда.

Посмертный эпикриз в медицинской карте амбулаторного пациента

Посмертный эпикриз,образец написания в амбулаторной карте, который соответствует приказу Минздрава № 834н от 15.12.2014 года представлен далее.

Нажмите на картинки, чтобы увеличить изображение: 

Материал проверен экспертами Актион Медицина

www.provrach.ru

Посмертный эпикриз: как получить, образец написания

Посмертный эпикриз – особый вид медицинской документации, содержащий информацию о прижизненном состоянии здоровья усопшего: имеющихся заболеваниях, особенностях их возникновения, развития и протекания; динамике симптомов; характере проведенного лечения, его обоснованности; причинах и обстоятельствах наступления смерти. Важнейшую часть документа занимает развернутый посмертный (клинический) диагноз упокоившегося человека.

Доступ посмертного эпикриза имеют только медицинские работники, законные представители умершего, а также, органы следствия, дознания и т.д. (по письменному запросу). На данный вид документации распространяются правила и законодательные нормы соблюдения профессиональной (медицинской) тайны.

 

Справочная по ритуальным услугам: +7 (495) 743-98-86 (круглосуточно).

Источник: https://centr-bibliotek.ru/stati/posmertnyj-epikriz-chto-eto-takoe.html

Посмертный эпикриз ибс

Посмертный эпикриз ибс

Посмертный эпикриз ибс

Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру.

оценивается общее состояние больного,

описывается выраженность общей интоксикации,

состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов,

состояние костно — мышечной системы,

у женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации,

состояние органов дыхания,

состояние сердечно — сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации,

состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации.

Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

нозологическую форму (клинический синдром),

локализацию патологического процесса,

степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1-2- 3- 4 ст.),

течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов),

степень функциональных нарушений.

Клинический диагноз должен быть:

вынесен в истории болезни в двух местах — на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице;

поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение.

отмечается дата отмены каждого препарата,

согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должны обязательно содержаться в истории болезни;

указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляции.

Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно — диагностических мероприятий.

Предоперационный осмотр анестезиолога

Особенности ведения истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ больной наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни.

Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

Посмертный эпикриз ибс образец

Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

  • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11.
Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия.

Внимание

Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент второго тона на верхушки, 1 тон на верхушке приглушен. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный.

Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное.

Стол №10,

режим клинический

Сиднофарм 2 мг х 3 р/д

Гипотиазид 12,5 мг сут

Энап 10 мг х 2 р/д

Атенолол 50 мг х 2 р/ сут

Тиклид 250 мг х 2 р/сут

13.01

Пульс 72.

t° 36.7.

А/Д-130/85 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное.

Жалобы нет

Кожа нормальной окраски, В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Отсутствуют четкие ишемические повреждения, БПНПГ.

ЭХО — КГ: от 10.12.14:

Акустический доступ затруднён (недостаточное акустическое окно), стенки аорты изменены, митральный клапан изменён, клапан лёгочной артерии изменён, нарушения локальной сократимости левого желудочка достоверно не визуализируется, нижняя полая вена: коллабирование есть (более 50%); митральный клапан-регургитация 1 степени, трикуспидальный клапан — регургитация 1 степени.

Источник: http://zakon-nedvizhimost.ru/posmertnyj-epikriz-ibs

Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения)

время __________________ (часов) 5. В присутствии (указать) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6.

Наружный осмотр трупа (с целью установления видимых признаков насильственной смерти — следов механических повреждений и асфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и других) __________ ___________________________________________________________________________

История болезни по кардиологии.

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002). Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. Лечился народными средствами.

После инфаркта больного периодически, на высоте интенсивной физической нагрузке, стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык.

17 сентября 2001 года у больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000г.), экстрасистолия II класса по Lown. НК II Б.

Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4.

В отделении получал лечение: нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин.

После лечения состояние больного улучшилось, частота возникновения ангинозных болей уменьшилась.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте

В ней отражены описания:

  1. поставленных диагнозов;
  2. рекомендательных предложений лечения;
  3. состояния пациента на момент их внесения.

Каждый специалист назовет такую медицинскую карту наиболее важным документом любого медучреждения.

Ведь без него не обойдется ни он, ни его подопечный.

А от правильности заполнения карты может хорошо или плохо сложиться дальнейшая жизнь пациента. К этому относятся расследования дела в гражданском или уголовном суде.

Всевозможные выписки, основанием которых является амбулаторная карта, требуются для:

  1. проведения судебно-медицинской экспертизы;
  2. расчетов сумм предоставленных услуг, согласно договору медстраха;
  3. экспертизы качества оказанных услуг.

Именно такой образец заявления на выписку из амбулаторной карты может потребоваться для вышеуказанных действий.

История болезни — терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИБоли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами.

Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит.

Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной. Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИСчитает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги.

Посмертный эпикриз образец написания || Выписной эпикриз из истории болезни образец по онкологии

Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

Сочетанные– такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз).

Например: ИБС и острая хирургическая патология.

Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз).

Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

Выписной эпикриз, переводной эпикриз, этапный эпикриз, посмертный эпикриз

История развития ребенка ведется с занесением данных эпикриза по достижении ребенком возраста 1, 3, 5 и, наконец, 15 лет, при переводе из детской во взрослую поликлинику.

В карту стационарного больного (историю болезни) .

Эпикриз, вносимый в историю болезни, может быть различных типов:

  • Переводной эпикриз;
  • Посмертный эпикриз.
  • Этапный эпикриз;
  • Выписной эпикриз;

Этапный эпикриз описывает возможные варианты лечения, а также вероятность того или иного заболевания (при невыясненном диагнозе). Этапный эпикриз отражает комплекс лечебных мероприятий и их результаты, на каждом этапе лечения пациента (отсюда и название такого эпикриза). Чаще всего, этапный эпикриз составляется каждые десять-четырнадцать дней.

Выписной эпикриз делает заключение об исходе лечения: полное выздоровление, неполное выздоровление, состояние без изменений, переход из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

Эпикриз этапный «Д» больного с ИБС

нарушения; Окулист-ретинопатия гипертоническая . За текущий 2010 год на фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий стабильная динамика, без выраженных осложнений,проведена коррекция гипотензивных препаратов,проведено оздоровление на СКЛ кардиологического профиля.

Посмертный эпикриз образец написания

Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы. Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз.

Указывается полный объем проведенного обследования и лечения.

zakon-nedvizhimost.ru

Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений.

Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания. Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия.

Внимание Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент второго тона на верхушки, 1 тон на верхушке приглушен.

Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный.

Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Стол №10, режим клинический Сиднофарм 2 мг х 3 р/д Гипотиазид 12,5 мг сут Энап 10 мг х 2 р/д Атенолол 50 мг х 2 р/ сут Тиклид 250 мг х 2 р/сут 13.01 Пульс 72.

t° 36.7.

Диабетическая макро- и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз артерий основания головного мозга до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия — клинически) (Е11.7).

  • Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких.
  • Медицинское свидетельство о смерти I.

    а) Отек легких. б) Повторный инфаркт миокарда, заднебоковой с переходом на правый желудочек (I21.2).

    Источник: http://cppyurist.ru/posmertnyj-ehpikriz-ibs-39612/

    Посмертный эпикриз

    Посмертный эпикриз ибс

    Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов.

    В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации.

    В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

    Виды эпикриза

    Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного.

    В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации.

    В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику .

    В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

    Все виды эпикриза содержат:

    • паспортную часть;
    • развернутый клинический диагноз ;
    • жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
    • данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
    • консультации специалистов.

    При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция , указывают вид обезболивания , характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

    Этапный эпикриз

    Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным.

    При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз , выделяют основные клинические симптомы и синдромы , исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

    При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

    Понятие “этапный эпикриз” в действующих приказа МЗ РФ отсутствует, в том числе и в приказах №1030, №818. Прочие органы не вправе вводить новые требования к к ведению первичной медицинской документации.

    Основания: “Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан вроссийской федерации» 323-ФЗ (ред. от 21.07.2014) Статья 14. Полномочияфедеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья…

    2. К полномочиям федерального органа исполнительнойвласти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственнойполитики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее –уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся: …

    11) утверждение порядка организации системы документооборотав сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинскойдокументации, в том числе в электронном виде.”

    Выписной эпикриз

    Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

    При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

    Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК . В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения , течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

    При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь , в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез , возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

    Переводной эпикриз

    Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

    В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.

    Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации , представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов , характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз . В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения , лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить своё мнение о диагнозе.

    Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

    • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
    • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
    • Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
    • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

    13. выписной эпикриз

    Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

    • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

    Основное По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

    Источник: https://www.eco-portal.ru/pravila-napisaniya-posmertnogo-epikriza-v-istorii-bolezni.html

    История болезни: Ишемическая болезнь сердца

    Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион.

    После проведенногов течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был всостоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-шал прогулки по территории больницы.

    31 октября 1992 г.

    больнойбыл выписан.В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоилиприступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие влевую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан-ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-еся нитросорбидом.

    5 октября 1996 г.

    поступил в реанимационное отделение Елизаве-тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-ние, потерю сознания.

    История болезни по кардиологии. Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002).

    Блокада передне-верхней ножки пучка Гиса.

    После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал.

    Лечился народными средствами.

    НК II Б. Фон: гипертоническая болезнь III стадия риск 4. В отделении получал лечение: нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин.

    По ЭКГ выявлена блокада передне-верхней ветви пучка Гиса. Максимальное артериальное давление 140/95 мм рт.

    ст. (из выписки из истории болезни от 4 октября 2001 года) Был выписан с рекомендациями: физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение(эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой).

    Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

    Гипертоническая болезнь III стадии

    История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Впервые приступы аритмии возникли 6 лет назад.

    В течение 5 лет приступы не возобновлялись.

    2 мая 2010 года у больного вновь возникла приступообразная давящая, жгучая боль за грудиной, слабость и головокружения. Больной принял нитросорбид, на что отреагировал снижением артериального давления до 70/40 мм рт. ст., предобморочным состоянием.

    После чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи, где больному купировали приступ раствором гепарина 5000 ЕД в/в, раствором дофамина 4%-5 мл в/в, оксигенотерапией, раствором кеторола 30 мл в/в.

    Инфаркт миокарда — история болезни

    ст. Регулярного лечения не проводилось.

    Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин.

    Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала.

    Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда. Anamnesisvitae Краткие биографические данные — родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье.

    Посмертный эпикриз: примерная форма и образец

    Также в , виды проведенных обследований.

    В заключении лечащий врач включает в посмертный эпикриз в амбулаторной карте предположительную причину смерти больного.

    Если речь идет о сложном случае, когда определить причину смерти пациента однозначно нельзя – в эпикриз включаются гипотезы, которые учитывались лечащим врачом во время наблюдения больного.

    Посмертный эпикриз включает в себя заключительный диагноз, Он включает в себя несколько формулировок: основной диагноз – это соответствующая МКБ-10 нозологическая форма, которая записывается в общепринятых терминах.

    Это основная причина смерти, которая самостоятельно или через осложнения болезни привела к наступлению смерти пациента; перечисление осложнений основной болезни, которые могли быть смертельными (непосредственная причина смерти); в выписной эпикриз также вносятся конкурирующие болезни.

    Это те болезни пациента,

    Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (стабильная) III степени.

    Гипертоническая болезнь: III стадии, 3 степени

    Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000–1200 мл.

    Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина.

    Рекомендуется диета №10. Периодически, 1–2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу.

    Медикаментозная терапия: ¨ В-адреноблокаторы – антигипертензивное действие связано с конкурентной блокадой В1-адренорецепторов сердца, уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора, как следствие уменьшение сердечного выброса, активности ренин-ангиотензиновой системы, снижение чувствительности барорецепторов.

    Эпикриз

    Анамнез заболевания: больной себя считает с 1980 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке.

    По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз ИБС, Стенокардия, Гипертоническая болезнь (со слов больной).

    В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов.

    Повышение АД отмечает в течение 35 лет. Максимальное повышение АД до 280/100 мм рт.ст., адаптирована к АД 160/90. Больная принимает регулярно в течение последних 5 лет фозикард 10 мг, конкор 5 мг, при высоких цифрах давления — каптоприл.

    Наблюдается у кардиолога и терапевта, 1-2 раза в год лечится на дневном стационаре, с целью подбора гипотензивной терапии. Отмечает

    Закон-Указ
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: